【反欺诈】浅析新形势下反保险欺诈举措

【目前保险欺诈现象】

随着保险产品、服务的更新换代及信息传播技术的迅猛发展,保险欺诈也日益呈现出了专业化、团伙化、区域化、复制化、虚拟 化、复杂化等特征。关注反欺诈能力,防范和化解保险欺诈是保险 业长远经营与银保监监管亟需解决的问题。据《中国保险报》权威 报道,我国保险业前期开发的某些险种因被欺诈导致的赔款最高达 保费收入的50%,全部理赔案件中被各种类型的欺诈导致的赔款支 出约为10%-30%,当然其中也有部分保险欺诈行为被遗漏未能被 发现,故实际的被欺诈金额可能会更高。

(一)保险欺诈定义

按照我国保险法规定,保险欺诈是指投保方利用保险谋取不当利益,即投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的,以虚构 保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故 意制造保险事故等手段,致使保险人产生错误的认识和判断而向其 赔偿或者给付保险金的行为。

2018年中国保监会颁发《反保险欺诈指引》,进一步明确了保 险欺诈主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈 行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。

(二)类型及特征

1、匿名就诊或不就诊,带病投保。投保前发现患某种疾病后为规避日后医疗、身故等风险,先假借他人名字就诊或销毁已有的相 关证据,再违反如实告知义务带病投保,纯属有预谋的骗取保险金 的行为,多发生于投保后短期出险的重大疾病保险或终身寿险。

2、先出险,后投保,俗称“倒签单”。常见于意外伤害保险, 利用意外事故的外来性、突发性等特点,将本来在投保前发生的事 故伪造成投保后发生的事故。

3、冒名顶替,假借他人保险单申请理赔。常见于亲戚朋友之间 或雇主与雇佣之间,发生保险事故后有保险单的一方自愿将保单借 给无保险单一方使用。

4、疾病套意外。常见于跌倒摔倒、扭伤、擦伤、猝死等情况。 对于某些疾病在实务中界定是否意外比较困难且意外险具有高保 障、低保费的特性,故给疾病套意外带来了可能。

5、虚构保险事故,骗取理赔保险金。在没有发生保险事故的情 况下,谎称发生了符合保险条款的保险事故,并出具伪造的证明材 料申请理赔,企图通过保险公司快速理赔、自动化理赔的空子。

6、故意制造保险事故。受益人为骗取保险公司高额的理赔保险 金,故意铤而走险造成被保险人的死亡、伤残等意外事故,是有预 谋的目的性明确的欺诈行为,被业界称为“硬欺诈”。

【现行反保险欺诈举措不足之处】

(一)对反保险欺诈工作的重视度不高,投入欠缺。

据国际保险监督官协会( IAIS)的权威数据显示,全球保险行业欺诈金额约占总给付金额的 10% -20%,但巨大多数保险公司在人力资源配备中,对反保险欺诈专职人员的配置比例小于10%且随着 公司层级越向下延伸,专职人员在基层机构人员配置的数量越呈现 处递减,有的更无配置专职人员。在销售业绩与业务品质之间出现 矛盾时,管理层往往会存在“理赔促销售”的理念,容易忽视对保 险欺诈的重视度,越往基层机构,这种现象越严重,越易滋长欺诈 行为的蔓延。

(二) 传统风险控制体系维度简单,命中率低。

保险公司在进行反欺诈的工作中,获取线索渠道受到了限制。其中主要来源于客户或第三方提供的线索,其次来源于对简易案件 的抽样检查、比对、识别以及作业人员的经验总结,通过这些手段 来开展保险欺诈的自查自纠、专项审计及调查核实等工作。另,因 保险公司之间缺乏联动机制,保险公司储存的大量的基础数据处于 闲置状态,无法被充分的分析与挖掘其中隐含的风险因子与相互关 系,导致在案件的处理中不能及时发现有关欺诈的线索。同时在操 作中费时、费力且精准率不高,受风险维度单一,样本数量不充分 等因素的影响,最终导致复查结果与实际的欺诈场景不相符。

(三)社会公众反欺诈意识薄弱,怂恿心态。

保险欺诈行为逐年增多,其影响的范围也逐渐蔓延。不仅对与保险相关的公民、法人的利益有了影响,甚至对社会的诚信体 系、正常公共秩序的维护也有了较为严重的蚕食。保险欺诈行为的 增多,很大程度上是由于人们社会道德意识弱化,违背了诚实信用 原则,其行为不仅会使保险公司和投、被保险人及受益人的利益受 损,同时还会影响保险公司相关业务的正常顺利开展,最终可影响 到保险行业的健康可持续发展。目前发现的保险欺诈案件只是冰山 一角,其背后隐藏的欺诈案件更是不可想象的。

(四)保险公司之间无数据共享机制,无法形成合力。

随着保险市场主体增多,渠道增多,产品与服务的同质化使得行业竞争愈演愈烈。在诸多竞争因素中关乎保险公司核心利益的是 客户信息,所以在客户信息共享方面保险公司之间存在天然排斥。 最终滋生同样的保险欺诈行为可以轻松游走于各家保险公司之间的 问题,从反保险欺诈能力较强的公司流向反保险欺诈能力较弱的公 司,从而给反欺诈能力较弱的公司带来困扰和损失。保险行业的反 欺诈任务任重而道远,急需各家机构形成合力或者建立第三方平 台,积极主动的维护社会诚信原则的建设,从而降低保险的欺诈行 为。

【改善对策和建议】

(一)设立专职机构,进行常态化管理。

保险欺诈如同保险业的毒瘤,从保险诞生日起如影随形,反保险欺诈是一项任重而道远的工作。当保险公司的业务规模、业务的 复杂性以及风险状况达到一定程度的时候,应该设立专门的专职机构,进行常态化的反保险欺诈管理。如反欺诈管理部门的建立在一 定程度上可以制定并执行保险公司反欺诈制度、流程和控制机制, 并进行反欺诈调查,积极进行维护保险公司的反欺诈统计数据和执 行相关的管理信息的职能。

(二)加强内控,构建新型风险控制体系。

大数据的诞生与发展,给反保险欺诈的传统渠道带来了新的挑战,也为行业反欺诈提供了全新的视角和能力。建议紧跟时代前 沿科技,利用信息共享技术、欺诈分析技术和可视化关联分析技术 及大数据分析方法,构建承保、理赔、调查、审计全流程闭环的风 险控制体系,从而快速、有效、精准的识别欺诈风险。精准识别风 险,给优质客户、优质业务员提供更快捷、简单的服务,对风险客 户、风险业务员进行精细化管理,让广大业务员队伍和客户从思想 上不想做、从态度上不敢做、从技术上不能做。

(三)加大普法宣传,形成一张无形的社会反欺诈网。

为切实解决理赔难的问题,提升市场核心竞争力,满足保险消费者对保险理赔服务越简单越快捷越好的需求,提升顾客体验,保 险公司正争相采取一系列举措如微信理赔、网上自助理赔等方式在 简化理赔手续、快速支付赔款,但这种情况容易使一部分存在疑点 的案件在未能及时调查核实的情况也快速赔付出去。建议通过加大 普法宣传力度,让保险从业人员和社会公众了解保险欺诈及其对社 会的危害,引导大家自觉抵制保险欺诈,明晰社会公众应尽的法律 职责,从源头上防范欺诈风险。

(四)建立信息共享机制,搭建反欺诈合作平台。

由于保险欺诈的隐蔽性、多样性及普遍性,建议统筹社会各个层级的力量形成合力,既需要政府部门、监管部门、行业组织和保 险消费者的共同努力,也需要各行业各单位专岗专治,设置反欺诈 专职岗位,并开通举报热线和邮箱,公开奖励办法,获取更多的犯 罪线索,另外查处举报案件时,应注意对举报人的保护,从而促进 诚实守信的投保氛围。

作者:包双莲 银慧茹 闫晓青

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